Sindicato da Indústria de Funilaria e Pintura do Estado de São Paulo
“Representação pra valer”
+55 (11) 96763-4537

Proposta de adesão




ACEITAÇAO DE VEGÊNCIA

Data da assinatura da proposta Data da vigência e início da cobertura Data de vencimento das faturas mensais
26 a 10
11 a 25
Dia 01 do mês subsequente
Dia 15 do mês subsequente
Dia 01
Dia 15

CONTRATAÇAO DO PLANO

Assinale abaixo o plano pretendido Planos Código ANS Segmentação Assistencial Padrão de Acomodação em Internação
GREEN CA SELECT 12 475.284 16-8 Ambulatorial + hospitalar com obstetrícia Quarto Coletivo (Enfermagem)
GREEN CA SELECT 33 475.284 16-8 Quarto Privado (Apartamento)
GREEN CA 52 475.282 16-1 Quarto Coletivo (Enfermagem)
GREEN CA 211 475.282 16-1 Quarto Privado (Apartamento)

PROPONENTE TITULAR

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* Nome Completo:
Nome do Responsável (Quando Titular for menor):
CPF do Responsável:
* Data de Nascimento:   * Idade:
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* Estado Civil:
* CPF:   PIS-PASEP
Cartão Nacional de Saúde:
* Nome Completo da Mãe:
* Nome Completo do Pai:
* CEP:
* Endereço:
* Numero:
* Bairro:   * Cidade:
* Estado:

ENDEREÇO DE COBRANÇA

 
Endereço:
Numero:   Bairro:
Cidade:   Estado:
CEP:
Telefone Residencial- Celular- Comercial- Recado:
E-mail:
Possui Plano de Saúde?   Qual?

DEPENDENTES

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* N° de Dependentes:


Rua Mossamedes, 115/117 - Tatuapé - São Paulo, SP - CEP 03325-000
11-3791-8096
Financeiro: 11 4801-6061   Area Técnica: 11 2611-0310
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